von Mats Hanson, Dr.phil., Schweden

Von einigen Metallen weiß man, dass sie karzinogen sind, z.B. Chrom und Nickel, und andere haben eine Schutzwirkung wie Zink, Magnesium und Selen. Angaben über Quecksilber fehlen weitgehend. Es ist ganz sicher, dass Quecksilber die DNA in der gleichen Weise schädigt wie Röntgenstrahlen, aber das Metall ist solch ein starkes Gift, dass sogar die Reparaturenzyme geschädigt werden. Ein Röntgenschaden an der DNA ist schnell behoben, und oft treten Fehler auf, die die Zelle dazu bringen, bösartig zu werden und außer Kontrolle zu wachsen. Ein DNA-Schaden durch Quecksilber jedoch wird nur schwach behoben und die Zelle wird eher absterben als bösartig werden (Cantoni et al., 1983). Die Unterschiede sind je-doch nicht eindeutig, und es ist nicht möglich auszuschließen, dass geringe Quecksilberwerte einen DNA-Schaden erzeugen, ohne die Reparaturenzyme zu beeinflussen.

Eine andere Situation ergibt sich, wenn Gewebe einen direkten Kontakt mit Metallen in kon-zentrierter Form haben, z.B. orthopädische Implantate (Chrom und/oder Nickel enthaltender rostfreier Stahl), und wenn Metallteile in Versuchstiere implantiert werden. In dieser Situation liegt sowohl ein toxischer Effekt als auch eine Gewebeirritation vor, die Immunzellen anzieht. Diese Zellen erzeugen freie Radikale und Zytokine, die sowohl allgemeine Symptome hervorbringen als auch zur Entartung des Gewebes um das Implantat herum führen können. Anscheinend tritt das in der orthopädischen Chirurgie häufig auf, wo etwas, das "aseptische Lockerung" genannt wird, eintritt, das der Chirurg noch einmal operieren muss. In der chirur-gischen Literatur gibt es eine Diskussion darüber, ob das eine Krebsgefahr ist.

Quecksilber verdächtigt

Quecksilber steht auf der "Verdachtsliste", karzinogen zu sein, und eine Studie, die bei der Diskussion dieser Frage oft angeführt wird, ist ein Bericht von Druckrey et al. (1957). Sie injizierten 0,05 ml metallisches Quecksilber zweimal innerhalb von 14 Tagen in die Bauchhöhle von Ratten. Nach einiger Zeit zeigten sich bei den meisten Tieren Vergiftungssymptome, die aber nach einigen Monaten verschwanden. Krebs entwickelte sich bei 5 von 12 Tieren (Spindelzellsarkome) 22 Monate danach. Innerhalb eines jeden Tumors befand sich ein Tropfen Quecksilber in einem Hohlraum von degradiertem Gewebe. Krebs entwickelte sich nur an Stellen mit direktem Kontakt zu dem Metall und nicht in Geweben, wo sich Quecksilber in hohen Konzentrationen (z.B. in den Nieren) angesammelt hatte.

Quecksilber im Kiefergewebe

Eine ähnliche Situation besteht in der Mundhöhle. Amalgam mit 50 % Quecksilber hat oft direkten Kontakt mit der Wangenschleimhaut, der Zunge und manchmal mit dem Zahn-fleischsaum. Es werden manchmal Amalgamteilchen in den weichen und harten Geweben vorgefunden, und es gibt sogar Fälle, wo kleine Quecksilbertropfen vorlagen. Zusätzlich zu direkten toxischen Auswirkungen liegen auch elektrochemische vor. Die exponierte Ober-fläche des Metalls bildet die Kathode in einer Batterie und die verdeckten Oberflächen die Anode. Die Batterie wird durch die Differenz in der Sauerstoffverfügbarkeit angetrieben. Die elektrochemische Auflösung der Metalle findet an der Anodenoberfläche statt, wo auch Salz-säure gebildet wird. An der Kathodenoberfläche wird jedoch Natriumhydroxid gebildet. Ätznatron ist, wie jedermann weiß, korrosiv. Das Hydroxid kann sich auch auf Goldoberflä-chen bilden, besonders wenn sich darunter Amalgam befindet.
Leukoplakie

Entzündungen, Geschwüre und Gewebeveränderungen im Mund haben seit dem 19. Jahrhun-dert ihre Namen verändert, und heute haben die gleichen Gewebeveränderungen in verschie-denen Ländern unterschiedliche Namen. Frühe Bezeichungen waren Stomatitis, Gingivitis usw., die noch manchmal verwendet werden. In den USA ist eine übliche Diagnose die Leukoplakie mit verschiedenen Zusatzbezeichnungen. Die Leukoplakie ist gekennzeichnet durch ein allgemein glattes, dünnes, weißes Aussehen. Die "Glätte" bezieht sich sowohl auf die Farbe als auch auf das Aussehen. Wenn die Veränderungen anders aussehen, werden sie "nicht-homogene Leukoplakie" genannt und umfassen verschiedene Veränderungen, die von Zahnärzten in anderen Ländern ganz unterschiedlich bezeichnet werden können. In der Lite-ratur zeigt sich, dass die Zahnärzte eines jeden Landes ziemlich ähnliche diagnostische Krite-rien haben.

Die Leukoplakie wird im allgemeinen als eine präkanzeröse Veränderung betrachtet, und Schätzungen über den Prozentsatz der bösartigen Entartungen variieren von einigen wenigen % bis zu 34 % (Bouquot et al., 1986). Diese letztere Studie scheint eine der umfangreichsten und gründlichsten zu sein. Von 23.616 untersuchten Personen in Minnesota, USA, hatten 3,38 % (798 Fälle) Veränderungen, die wie folgt unterteilt waren: Leukoplakie 2,89 %; durch Tabak bedingt 0,23; durch chronisches Wangenbeißen bedingt 0,12; Lichen planus 0,11; Leuködem 0,03. Innerhalb der Leukoplakie-Gruppe erschienen 44 Fälle von Krebs oder schwerer Dysplasie (0,2 % aller Untersuchten). Die Studie sollte repräsentativ für die USA und Westeuropa sein, sogar wenn es wahrscheinlich ist, dass viele Leukoplasie-Fälle in vielen europäischen Ländern anders klassifiziert worden wären.

Pathologische Veränderungen im Mund

Lain & Caughron (1936) befanden sich unter den ersten, die einen Zusammenhang zwischen Zahnfüllungen, insbesondere Verbindungen von Gold und Amalgam, und pathologischen Veränderungen im Mund bemerkten. Sie vermerkten:
"Mundschleimhaut. - Bei der Untersuchung der Mundschleimhaut stellt man fest: (1) Erythem mit Stauung und Erblassen der Mundschleimhaut und Auftreten von intermittierender oder chronischer Reizung, (2) Wölbung und Sensitivierung sowohl der hinteren als auch der vorderen Gruppen der Zungenpapillen, (3) erodierte Bereiche und Ge-schwüre auf dem Zahnfleischsaum, denudierte Flecken, Landkartenzunge, auf den rückwärti-gen Bereichen der Zunge, sogar die schwereren Symptome sind zeitweilig vorhanden und werden durch einen Nahrungswechsel beeinflusst, und (4) Leukoplakie, eine gräuliche, leicht hervorgetretene, präkanzeröse Läsion, die üblicherweise aus einer langanhaltenden chroni-schen Reizung hervorgeht, die eine Warnung der Natur sein kann, bevor sich ernsthaftere pathologische Prozesse entwickeln.

Elektrochemische Effekte

Elektrogalvanische Läsionen auf der Mundschleimhaut entstehen meistens angrenzend oder nahe dem positiven Metall, obwohl sie manchmal auch anderweitig entstehen. ... Positive Fälle von Elektrogalvanismus beginnen sofort, sich zu bessern, und alle Läsionen außer Leukoplakie, die eine Gewebevergrößerung ist, heilen sofort nach der Entfernung des Zahnersatzes sowohl der positiven als auch der negativen Gruppe. Wenn die Läsionen abgeheilt sind, sind neue Restaurationen aus vollkommen homogenen Metallen eine Garantie gegen einen Rückfall." (Lain & Caughron, 1936).

Es gibt eine Anzahl von Fallberichten über Leukoplakie in direktem Zusammenhang mit Ver-bindungen aus Metallen, üblicherweise Gold und Amalgam. Leukoplakie ist eine ernsthafte Beschwerde, wie Lain & Caughron herausstellten, aber es gibt Fälle, in denen die Gewebever-änderungen nach der Entfernung der Metalle abgeheilt sind (Schmitt 1955; Inovay & Bonoczy 1961; Lind et al. 1984).

Lichen

In Schweden und Europa scheint die häufigste Diagnose Lichen zu sein mit verschiedenen Unterbezeichnungen, z.B. netzförmig (wie ein Netz aus weißen, verhärteten Striae), atrophi-sche Form mit gerötetem, entzündetem Gewebe und erodierter Form mit Geschwüren.

Einige Mund- und Kieferärzte versuchen, zwischen Lichen in Angrenzung an Metallfüllungen und ausgedehnteren Gewebeveränderungen zu unterscheiden. Sie geben mit sehr geringer Be-weiskraft an, dass die Ursachen verschieden seien (Metallallergie bzw. unbekannte Gründe). Histologisch gibt es keinen Unterschied. Alle lichenoiden Veränderungen sind durch eine ver-härtete Oberfläche der Mundschleimhaut, eine sich unter der Oberfläche befindende Zell-schicht in verschiedenen Auflösungsstadien und eine massive Anhäufung von Immunzellen, hauptsächlich T-Zellen mit etwas Beimengung von anderen Zellen, gekennzeichnet.

Eine Medline-Suche (Suchbegriffe: oraler Lichen; Krebs; 1980-2001) zeigt, dass die breite Mehrheit der Veröffentlichungen Lichen als eine potentielle präkanzeröse Läsion betrachtet. Eine Anzahl von Studien haben Patienten mit Lichen nachbetreut und herausgefunden, dass ein bis zu einigen Prozent innerhalb von 10-15 Jahren bösartig werden (Dunsche & Harle 2000). Lichen ist oft symptomfrei, außer wenn sich Geschwüre entwickeln, und die Beschwerden erwecken in dem Patienten keinen Argwohn. Der Zahnarzt sollte, wenn er solche Veränderungen bemerkt, eine Biopsie entnehmen, diese in ein pathologisches Labor schicken und dann den Patienten regelmäßig betreuen und untersuchen. Erfahrungen von schwedischen Amalgam-Patienten zeigen an, dass man Lichen jahrelang haben kann, ohne dass der Zahnarzt darauf reagiert. Die Prävalenz von Lichen in der Bevölkerung beträgt 0,5-2,2 % (Setterfield et al. 1985). 0,4 bis 12,5 % von diesen Fällen entwickeln sich zu Krebs (Holmstrup et al. 1992; Lo Muzio et al. 1998). Verschiedene andere Studien ziehen dieselbe Schlussfolgerung und zeigen auf, dass etwa ein bis einige % in der europäischen Bevölkerung bösartig werden. Der Spielraum in den Ergebnissen wird wahrscheinlich durch die ziemlich geringe Anzahl an Patienten in jeder Studie verursacht.

Zusammenhang zwischen Lichen und Zahnfüllungen

Wenige Studien versuchen, die Ursachen für die oralen Veränderungen zu erklären. Studien aus Schweden stellen eine Ausnahme dar, wo eine Verbindung zwischen restaurativen Zahn-materialien und Lichen klar herausgestellt worden ist. Im Ausland scheinen die Scheuklappen dicht zu sein. Wenn man die entsprechende Literatur (ohne Scheuklappen) durchsucht, stößt man sofort auf die Lokalisierung der Schäden. Direkte Abdrücke von Amalgam (oder Gold auf Amalgam) in der Mundschleimhaut mit äußerst schweren Veränderungen im Kontaktbe-reich und Striae von Lichen, die von diesem zentralen Bereich ausgehen, sind oft sichtbar (Silverman et al., 1985). Als die Schwedische Vereinigung von Zahnamalgam-Patienten (Tf) ihre Tätigkeit begann (1978), gab es ein Büchlein mit dem Titel "Tumore in der Mundhöhle", das 1966 von der Schwedischen Zahnarztvereinigung in Zusammenarbeit mit der Krebsge-sellschaft veröffentlicht worden war. Darin befanden sich "nette" Farbfotos von Lichen und Krebs in direktem Kontakt mit hässlichen, korrodierten Füllungen. Als unsere Patienten-Organisation um zusätzliche Exemplare des Büchleins bat, wurde es plötzlich "nach Konsul-tationen mit zahnärztlichen Experten" zurückgezogen!

In dem vorgenannten Büchlein wird eine "chronische Reizung mechanischer oder chemischer Art" als ein Zustand, der eine Krankheit begünstigt, bezeichnet. In einigen anderen Studien wird Tabak und Alkoholgenuss/-missbrauch als eine Assoziation für ein höheres Risiko und in einigen Studien aus Südostasien das Betelkauen erwähnt. Obst und Gemüse und anti-oxidative Vitamine sorgen für einen Schutz, besonders Betacaroten hat eine positive Wirkung gezeigt.

A. Larsson, Professor für orale Pathologie in Malmö, Schweden, schreibt, dass die Mehrzahl aller Lichen-Biopsien (10-15 % aller Biopsien, ca. 4500/Jahr) klinisch mit Metallfüllungen, vornehmlich Amalgam, in Verbindung zu stehen scheinen. Weiterhin sagt er, dass die For-schungsliteratur nicht besonders daran interessiert zu sein scheint, Studien über die Beziehun-gen von Kontakten mit Metallen in der Mundhöhle zu veröffentlichen (Larsson, 1998). Jedoch gibt es eine Reihe von Schriften, die die Auswirkungen von Amalgamentfernung auf lichenoide Läsionen beschreiben. Lichen, oft geschwürig, verschwindet schnell, wenn in direktem Kontakt mit der Läsion stehendes Amalgam entfernt wird (James, 1987; Laine et al., 1992; Pang & Freeman, 1995; Koch & Bahmer, 1995; Schmart et al., 1995; Ibbotson et al., 1996). Patch-Tests auf Quecksilberallergie sind bedeutungslos. Patienten mit Amalgam-bezo-genem Lichen zeigen sehr viel öfter eine positive Hautreaktion verglichen mit Lichen-Patien-ten ohne direkten Kontakt zwischen Läsionen und Metallen im Mund oder der allgemeinen Bevölkerung, aber wenigstens die Hälfte von ihnen sind in jedem Falle negativ. Unabhängig von der Reaktion auf den Patch-Test verschwindt Lichen in Kontakt mit Amalgam, wenn die Metalle entfernt werden. Es ist nicht möglich, im Voraus auf der Basis von Patch-Test-Ergebnissen zu sagen, wer von der Amalgamentfernung profitieren würde (Skoglund, 1994; Henriksson et al., 1995).

In der zahnmedizinischen Literatur über Lichen und Amalgam wird oft angegeben, dass Lichen in Kontakt mit Amalgam wahrscheinlich durch toxische Auswirkungen/Allergie ver-ursacht wird, dass aber Lichen von größerer Ausdehnung, selbst wenn er in den Kontakt-bereich von Amalgam übergeht, wahrscheinlich durch etwas anderes, Unbekanntes hervor-gerufen wird. Diese Ansicht wird vermutlich durch die Tatsache gestützt, dass Patienten mit Läsionen in Kontakt mit Metallen häufiger eine positive Patch-Test-Reaktion zeigen und dass die Kontaktläsionen nach der Metallentfernung schnell abheilen, während ausgedehntere Ge-webeveränderungen langsam oder gar nicht heilen. Niemand verwendet einen Gedanken auf die Möglichkeit, dass Lichen überhaupt nicht oder nur selten auftreten würde, wenn in der Zahnmedizin keine toxischen Substanzen eingesetzt würden.

Auch Lichen ohne Amalgamkontakt verschwindet oder bessert sich, wenn Amalgam entfernt wird (Henriksson, 1995; Östman et al., 1996; Bolewska, 1990), aber viel langsamer. Offensichtlich muss die Wahl des Ersatzmaterials von äußerster Bedeutung sein. Aus einigen Studien geht hervor, dass metallgestützte Keramik ebenso schlecht ist wie Amalgam (Larsson & Warfvinge, 1995; Hensten-Pettersen, 1998). In einer Studie bestand die Behandlung aus einem Polieren der Amalgamfüllungen, etwas das überhaupt nicht half (Buser et al., 1992). Ich telefonierte mit einigen "unserer Zahnärzte" und sie bestätigen, dass auch Lichen ohne direkten Amalgamkontakt sich langsam bessert, wenn Amalgam, Gold plus Amalgam oder metallgestützte Keramik durch Materialien ersetzt wird, die normalerweise keine Probleme bereiten (einige Composite, Keramiken). Die heute verwendeten Goldlegierungen enthalten Platin oder Palladium und sind im allgemeinen keine verwendbaren Alternativen. Ein zusätz-licher Faktor, der für die Aufnahme von Metallen von Bedeutung sein könnte, ist von Larsson hervorgehoben worden: die Verwendung von Natriumlaurylsulfat in fast allen Zahnpasten. Laurylsulfat ist ein Reinigungsmittel (Seife), das die Sensitivität des Mundgewebes bei Ver-suchstieren gegenüber Quecksilber und Zinn, aber nicht Kupfer verstärkt (Larsson et al., 1990). Quecksilber wird jedoch auch von einer intakten Mundschleimhaut schnell aufgenom-men (Bolewska et al., 1990) und wird bei Personen mit Amalgamfüllungen im Mundgewebe in hohen Konzentrationen vorgefunden (Willershausen-Zönnchen et al., 1992).

Provokation des Immunsystems

Die unterschiedlichen Reaktionen mit und ohne direkten Amalgamkontakt sind leicht erklär-lich ohne eine Spekulation auf andere Ursachen. Der Typus der Immunreaktion hängt von der Quecksilberkonzentration, der individuellen Sensitivität und dem Provokationsgrad des Immunsystems ab. Kinder, die durch Quecksilber in Zahnungspulver oder Wurmmedikamen-ten (Akrodynie) vergiftet wurden, zeigten bei Patch-Tests selten eine positive Hautreaktion, obwohl die Krankheit im allgemeinen als eine allergische Reaktion betrachtet wurde. Einige Kinder hatten eine positive Patch-Test-Reaktion, wenn sie äußerst stark erkrankt waren, aber einige Wochen später eine negative. Einige Kinder erhielten durch einen Fehler eine zusätz-liche Exposition durch verschlucktes Quecksilber (Kalomel) und dann brachen die Hautbereiche mit einem zuerst negativen Patch-Test plötzlich wieder auf (Fanconi, 1947). Wenn Amalgam, das in Kontakt mit der Mundschleimhaut steht, entfernt wird, werden die extrem hohen Quecksilberwerte in dem Kontaktbereich durch Auflösung schnell abnehmen. Die weitere Verringerung der Quecksilberwerte in diesem Bereich und allgemein im Mund folgt einer Exponentialkurve, was bedeutet, dass niedrigere Metallwerte in diesen Gewebebe-reichen noch für eine lange Zeit verbleiben und nur langsam abnehmen werden. Diese Werte mögen sehr wohl ausreichend sein, lokale Immunreaktionen in ausgedehnteren Läsionen zu unterhalten.

Vermeidung des Problems

Der allgemeiner Eindruck aus der Literatur ist der, dass die Autoren in jeder Weise versuchen, das Problem, dass Metalle, insbesondere Amalgam, Schäden im Mundgewebe verursachen, zu meiden, Schäden, die in einigen Fällen zu Krebs führen. Jene, die das Problem erkennen, versuchen es durch die Anwendung mehr oder weniger seltsamer Erklärungen zu minimieren, die die gelegentliche Verbindung zu Amalgam nur auf Kontaktläsionen begrenzen. Schwedische zahnmedizinische Forscher scheinen sich offener darüber geäußert zu haben. Jedoch gibt es auch in der schwedischen zahnmedizinischen Literatur erstaunliche Spekulationen, dass Patienten mit Lichen eine "zu Depressionen neigende Persönlichkeit" seien und dass "wenn sie stressbedingten Lebensumständen ausgesetzt sind, sich eine Depres-sion entwickeln könnte, die jedoch als eine OLR (orale lichenoide Reaktion) maskiert und somatisiert sei" (Östman et al., 1996).

Quecksilber ist korrosiv

Mundgeschwüre und Entzündungen gehören zu den klassischen Symptomen der Quecksilber-vergiftung, ungeachtet von Amalgam in den Zähnen. Direkter Kontakt mit hohen Werten an Quecksilberchlorid wirkt direkt korrosiv. Quecksilberchlorid ist seit alten Zeiten korrosives Sublimat genannt worden. Quecksilber ist immunotoxisch und löst eine Immunentgleisung aus. Zellen aus der menschlichen Mundschleimhaut, die in vitro HgCl2 in viel geringeren Werten als den im Mundgewebe vorhandenen (von Amalgam) ausgesetzt werden, werden dazu angeregt, ein Oberflächenprotein mit Namen ICAM-1 auszustoßen. Das Protein zieht und aktiviert T-Zellen an, die wiederum eine Anzahl Zytokine produzieren, die direkt entzün-dungsauslösend und gewebsschädigend sind (Little et al., 2001). Hautzellen desselben Typs reagieren nicht auf dieselbe Art und Weise. Der Mechanismus reicht aus, um die Entstehung von Lichen und anderen entzündlichen Veränderungen zu erklären, auch in Bereichen der Mundschleimhaut ohne direkten Amalgamkontakt.

Der Artikel wurde zuerst im TF-Bladet (Zeitschrift der Schwedischen Vereinigung der Opfer von Zahnquecksilber) Nr. 3, 2001 veröffentlicht

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Übersetzung aus dem Englischen: Gesine Weinert